ردیف
سوالات علائم جسمانی
اصلا
در حد معمول
بیشتر از حد معمول
خیلی بیشتر از حد معمول
1
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز احساس كردهاید كه كاملاٌ خوب و سالم هستید؟
2
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز احساس كردهاید كه به داروی تقویتی نیاز دارید؟
3
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز احساس ضعف و سستی كردهاید؟
4
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز احساس كردهاید كه بیمار هستید؟
5
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز سردرد داشتهاید؟
6
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز احساس كردهاید كه سرتان را محكم با چیزی مثل دستمال بستهاید یا اینكه فشاری به سرتان وارد میشود؟
7
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز احساس كردهاید كه بعضی وقتها بدنتان داغ و یا سرد میشود؟
ردیف
سوالات علائم اضطراب و اختلال خواب
اصلا
در حد معمول
بیشتر از حد معمول
خیلی بیشتر از حد معمول
8
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز اتفاق افتاده كه بر اثر نگرانی دچار بیخوابی شده باشید؟
9
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز شبها وسط خواب بیدار میشوید؟
10
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز احساس كردهاید كه دائماٌ تحت فشار هستید؟
11
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز عصبانی و بد خلق شدهاید؟
12
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز بدون هیچ دلیل قانع كنندهای هراسان و یا وحشت زده شدهاید؟
13
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز متوجه شدهاید كه انجام هر كاری از توانایی شما خارج است؟
14
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز احساس كردهاید كه در تمامی مدت عصبی هستید و دلشوره دارید؟
ردیف
سوالات کنش اجتماعی
بیشتر از حد معمول
مثل معمول
کمتر از حد معمول
خیلی کمتر از حد معمول
15
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز توانستهاید خودتان را مشغول و سرگرم نگه دارید؟
ردیف
سوالات کنش اجتماعی
بهتر از حد معمول
مثل معمول
طولانیتر از حد معمول
به مراتب طولانیتر از حد معمول
16
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز اتفاق افتاده كه وقت بیشتری را صرف انجام كارها نمایید؟
ردیف
سوالات کنش اجتماعی
بهتر از حد معمول
در حد معمول
کمتر از حد معمول
به مراتب کمتر از حد معمول
17
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز بطور كلی احساس كردهاید كه كارها را بخوبی انجام میدهید؟
ردیف
سوالات کنش اجتماعی
راضیتر هستم
مثل معمول
کمتر از حد معمول راضی هستم
به مراتب کمتر راضی هستم
18
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز از نحوه انجام كارهایتان احساس رضایت میكنید؟
ردیف
سوالات کنش اجتماعی
بیشتر از حد معمول
مثل معمول
کمتر از حد معمول
خیلی کمتر از حد معمول
19
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز احساس كردهاید كه نقش مفیدی در انجام كارها به عهده دارید؟
20
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز توانایی تصمیمگیری درباره مسائل را داشتهاید؟
21
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز قادر بودهاید از فعالیتهای روزمره زندگی لذت ببرید؟
ردیف
سوالات علائم افسردگی
اصلا
در حد معمول
بیشتر از حد معمول
خیلی بیشتر از حد معمول
22
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز فكر كردهاید كه شخص بیارزشی هستید؟
23
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز احساس كردهاید كه زندگی كاملاٌ ناامید كننده است؟
24
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز احساس كردهاید كه زندگی ارزش زنده بودن را ندارد؟
ردیف
سوالات علائم افسردگی
قطعا نه
فکر نمیکنم
به ذهنم خطور کرده است
قطعا بله
25
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز به این مسئله فكر كردهاید كه ممكن است دست به خودكشی بزنید؟
ردیف
سوالات علائم افسردگی
اصلا
در حد معمول
بیشتر از حد معمول
خیلی بیشتر از حد معمول
26
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز احساس كردهاید كه چون اعصابتان خراب است نمیتوانید كاری انجام دهید؟
27
آیا از یك ماه گذشته تا به امروزبه این نتیجه رسیدهاید كه ایكاش مرده بودید و كلاٌ از شر زندگی خلاص میشدید؟
ردیف
سوالات علائم افسردگی
قطعا نه
فکر نمیکنم
به ذهنم خطور کرده است
قطعا بله
28
آیا از یك ماه گذشته تا به امروز این فكر به ذهنتان رسیده است كه بخواهید به زندگیتان خاتمه دهید؟